La Unitat Funcional de Valvulopaties de l’Hospital de Sant Pau i l’Hospital del Mar (UF) han creat un nou model assistencial en xarxa per a un abordatge integral i integrat de la seva població de referència amb patologia valvular, calculada en més d’un milió de pacients, i on participen centres de diferent complexitat. Concretament, per al tractament de pacients amb estenosi valvular aòrtica que requereixen intervenció transcatèter (TAVI). La iniciativa es realitza dins la Compra Pública d’Innovació en Salut del sistema públic de Catalunya i abasta vuit hospitals de la Cataluya Central, el Camp de Tarragona i Terres de l’Ebre, a més de Barcelona.
La UF inclou 8 hospitals: Hospitals de Sant Pau i Hospital del Mar, Consorci Sanitari Integral Dos de Maig, Hospital Althaia de Manresa, Hospital de Berga, Hospital Sant Joan de Reus, Hospital d’Amposta i Hospital Verge de la Cinta de Tortosa. “La UF abasta TAVIs que s’implanten a tot el territori català”. Segons Chi-Hion Pedro Li, coordinador de la Unitat Funcional de Valvulopaties, “tots els centres, després de l’avaluació cardiològica avançada, presenten els casos a un comitè multidisciplinari de la UF: el Heart Team. Un cop aprovats, la intervenció transcatèter es fa a Sant Pau, tret d’un grup de pacients de l’àrea del Mar”.
Es calcula que el 13% dels majors de 65 anys –tenint present l’infradiagnòstic de la malaltia– presenten estenosi aòrtica de moderada a greu, una patologia crònica progressiva que cal diagnosticar i tractar al més aviat possible perquè pot causar insuficiència cardíaca i ser mortal.
Xavier Viñolas, director de cardiologia de Sant Pau, explica que “és un nou model d’organització entre centres que facilita el desenvolupament dels hospitals referidors, promovent el treball en xarxa, la compartició d’imatges i la discussió dels pacients en comitès d’experts”. Beatriz Vaquerizo, cap cardiologia de l’Hospital del Mar, destaca que, “com a centre implantador, aquest nou model obre la porta a accedir a novetats que poden ser de gran utilitat per als pacients, seguint el camí d’excel·lència a les cures i l’assistència del servei i la Unitat Funcional de Valvulopaties”.
L’objectiu és l’atenció integral, transversal, multidisciplinària i multicèntrica per millorar la qualitat i eficiència de la gestió clínica dels pacients i optimitzar els recursos del sistema de salut, facilitant l’equitat territorial en els temps d’atenció, les indicacions del tractament, els resultats i el seguiment a través de la coordinació entre els centres dels diferents nivells assistencials durant tot el procés. Segons Dabit Arzamendi, director d’hemodinàmica del servei de cardiologia de Sant Pau, “l’enfocament cobreix totes les fases del procés més enllà de l’estricta provisió de serveis, dispositius o tecnologia: des de la conscienciació i educació sanitària sobre la malaltia fins a la detecció precoç, el diagnòstic, la valoració cardiològica, la preparació prèvia al TAVI, la provisió i gestió de materials, la intervenció transcatèter i el seguiment coordinat des de la UF i l’equip de cardiologia del centre de referència del pacient”.
Risc compartit entre els centres implantadors i el proveïdor
Un factor clau de l’èxit d’aquest model en xarxa és l’estreta col·laboració i la compartició del risc entre el proveïdor i la UF en totes les etapes del procés assistencial. Segons Lluís Asmarats, adjunt de la unitat d’hemodinàmica de Sant Pau i coordinador del procés TAVI a la UF, “es tracta de millorar els resultats en qualitat, salut i satisfacció dels pacients i la sostenibilitat del sistema a partir de la col·laboració de pacients, centres implantadors i referidors i proveïdors”.
En el model clàssic, l’hospital implantador assumeix la responsabilitat de les possibles complicacions posteriors, però aquí el model de compra és de risc compartit (amb Edwards Lifesciences), i avaluació dels resultats clínics i econòmics amb una anàlisi cost-efectivitat.
En aquest sentit, Héctor Cubero, adjunt de la unitat d’hemodinàmica i coordinador de la cardiopatia estructural a l’Hospital del Mar, destaca que “el model permet alinear els resultats en salut i l’experiència del pacient amb la sostenibilitat del sistema a partir d’un treball compartit entre els diferents agents implicats en el procés assistencial, i que es fonamenta en el treball coordinat, l’abordatge multidisciplinari, la individualització terapèutica i l’avaluació contínua”. Àlvaro Rodríguez, adjunt de la UF, explica que “els indicadors clau de qualitat són: treball en xarxa; personalització del tractament; i monitoratge, digitalització i apoderament del pacient. Els resultats es reportaran anualment al CatSalut”.
Xarxa amb centres de diferent complexitat
Segons Asmarats, “l’escenari futur previst és un increment expansiu de la demanda de teràpies valvulars transcatèter i del nombre de valoracions prèvies a la intervenció o de seguiments clínics. Per reduir aquest impacte cal introduir eines per millorar la coordinació entre els diferents nivells assistencials que participen en el tractament dels pacients, optimitzar els recursos de cada centre, facilitar el diagnòstic precoç, evitar la duplicitat de proves i els desplaçaments i reduir la demora fins a la intervenció. És a dir, per oferir una resposta única, endreçada i esglaonada a la població de l’àrea de referència”. Segons Cubero, “aquest nou escenari requereix un model assistencial integrat i orientat al valor en salut que ordeni i millori els circuits assistencials i incorpori l’avaluació contínua dels resultats en salut per garantir una atenció eficient, homogènia i equitativa a tota l’àrea de referència”.
En aquest nou model assistencial en xarxa, la incorporació de la infermera coordinadora de TAVI és un element clau per garantir la continuïtat assistencial i la centralitat del pacient. Actua com a nexe entre els diferents nivells assistencials i professionals implicats, coordinant el circuit del pacient durant tot el procés –des de la detecció i preparació prèvia fins al seguiment postprocediment–, facilitant la comunicació, l’educació sanitària i l’acompanyament del pacient i la seva família, i contribuint decisivament a millorar l’eficiència, la qualitat i l’experiència del pacient. A l’Hospital del Mar, la infermera coordinadora de TAVI es consolida com a element clau per garantir la coordinació assistencial de manera multicèntrica i multidisciplinària i per a optimitzar el circuit del pacient i el seu seguiment al llarg de tot el procés, basant-se en un model integrat, amb noves eines digitals i centrat en la persona. “La coordinació infermera permet avançar cap a una atenció més eficient, precoç, amb nous protocols i circuits més àgils i en un pacient més informat i empoderat en totes les fases del seu tractament”, diu la infermera TAVI, Andrea Carpintero.
Sense diagnòstic i tractament, el 75% dels pacients moren en 2 anys
L’estenosi aòrtica és una malaltia degenerativa freqüent en persones grans, on la vàlvula aòrtica –que controla la direcció del flux sanguini del ventricle esquerre a la resta del cos– s’estreny causant una estenosi i dificulta la sortida de la sang del cor. La vàlvula aòrtica té 3 vels o portes que s’obren i tanquen per garantir un correcte flux de la sang i quan està estenòtica els vels es tornen rígids i gruixuts i estrenyen l’orifici per on circula la sang.
Segons Arzamendi, “quan comencen els símptomes, comença el compte enrere. Al cap de 2 anys el 75% dels pacients mor. Si no es tracta, la patologia pot derivar en insuficiència cardíaca i ser mortal”. A l’inici, els símptomes apareixen en fer esforços importants, però després també amb els petits esforços. Són força invalidants: “sensació d’angina o de pressió al pit, de manca d’aire i els pacients també poden fer una brusca pèrdua de coneixement (o síncope)”. L’aòrtica és l’última vàlvula abans de sortir del cor. “Si s’estreny, incrementa la pressió de les altres vàlvules del cor i pot fer que també fallin amb insuficiència mitral i tricúspide”, explica Li. “A més, encara no coneixem prou el desenvolupament de la malaltia i no tenim unes mesures eficaces de prevenció”, afegeix.
Més de 200 TAVI anuals a la Unitat Funcional
Actualment, el TAVI (Transcateter Aortic Valve Implantation, per les sigles en anglès) és el tractament d’elecció per aquesta malaltia, una tècnica mínimament invasiva que permet implantar una vàlvula nova a través d’un catèter introduït per la cama sense fer una cirurgia a cor obert. “És el recanvi valvular més freqüent en majors de 75 anys. Com que és menys invasiva i els pacients es recuperen millor, hi ha una clara expansió del TAVI, que seguirà els pròxims anys”, explica Arzamendi. El tractament transcatèter de la vàlvula aòrtica és la teràpia de primera elecció en les darreres guies de patologia valvular de la Societat Europea i Americana de Cardiologia.
Els pacients estan desperts durant l’hora que dura el procediment. Segons Asmarats, “més del 90% dels procediments es fan amb anestèsia local per via femoral, cosa que permet donar l’alta hospitalària entre 24 i 72 hores després i sense haver de passar per l’UCI. Això també es tradueix en una optimització del consum de recursos sanitaris, amb menys estada a l’hospital i menys necessitat de rehabilitació o reingressos”. Segons el Héctor Cubero, “aquest abordatge mínimament invasiu permet millorar l’experiència del pacient i avançar cap a un model assistencial més eficient i centrat en resultats en salut”.
